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Definição

As patologias que acometem a mama não estão somente ligadas ao câncer de mama. Dentre as patologias benignas, a mais frequente é a Alteração Funcional Benigna da Mama (AFBM), antigamente chamada de “displasia mamária”. Uma condição na qual há massas palpáveis, geralmente associadas à dor, que se torna progressiva de acordo com a época da menstruação e piorando até a menopausa, e que por vezes permanece mesmo ao longo da menopausa.

O termo displasia mamária traz consigo uma conotação patológica de pré-malignidade, principalmente quando comparada à displasia de colo uterino. Desta forma, a expressão doença funcional é largamente utilizada, pois caracteriza o processo de forma generalizada e correspondem a “um conjunto de alterações não patológicas, caracterizados por variações fisiológicas normais alternando fenômenos evolutivos e involutivos da glândula mamária”.

Tal quadro mamário reflete a resposta funcional da mama à ação hormonal cíclica (ciclos menstruais) e que pode se estender para além da menopausa e não está associado a risco aumentado para câncer de mama.

As AFBM podem ser definidas como uma síndrome caracterizada por um sintoma e sinal principal, respectivamente a dor mamária e a nodularidade, que pode ser difusa ou localizada. Quanto ao conceito histológico, a definição abriga processos diferentes, sendo os quatro mais importantes:

1. Adenose: proliferação de ductos com hipertrofia das células epiteliais e discreta hiperplasia, em duas camadas, do revestimento ductal;
2. Papilomatose: processo proliferativo epitelial da parede dos ductos;
3. Fibrose: processo proliferativo do estroma mamário, tecido conjuntivo que compõe o parênquima;
4. Dilatação ductal: resultado do processo involutivo natural do tecido mamário, representado por ectasia ductal e cistos.

Esses processos podem ocorrer isolada ou concomitantemente. A presença de hiperplasia típica ou atípica exclui a paciente do grupo de AFBM, passando a constituir entidade patológica à parte.

A incidência das alterações fibrocísticas é bastante duvidosa, podendo acometer cerca de 70% das mulheres, estando presente em 54% de mamas normais à autópsia, 34% de biópsias mamárias e em 40% de todos os cânceres de mama. Tem sido observada maior incidência nas pacientes de alto poder econômico. O diagnóstico é basicamente clínico e está relacionado à história de dor mamária pré-menstrual de caráter progressivo, ocupando todo o ciclo, além da presença de vários "nódulos". Ocorre na idade reprodutiva com pico entre mulheres de 30 e 40 anos. O quadro clínico passa obrigatoriamente por dor e nodularidade. A dor pode ser cíclica ou não, uni ou bilateral e, principalmente, no quadrante súpero-lateral, região de maior concentração de tecido mamário. A nodularidade pode ser localizada ou difusa, onde encontramos geralmente área endurecida e irregular.

O diagnóstico radiológico se restringe à mamografia e ao ultra-som sem alterações patológicas.

A confirmação diagnóstica é dada pelo estudo anatomopatológico, através de punção aspirativa por agulha fina, trocarte e biópsias cirúrgicas.

O principal problema da AFBM é a associação entre dor e nodularidade que podem levar a cancerofobia.

MASTALGIA

A dor mamária pode ser definida como aquela que acomete a região onde se localiza a mama. Tem como característica ser uni ou bilateral, de caráter localizado ou não, com intensidade variável, podendo ou não estar relacionada à época menstrual, com início na idade reprodutiva e com tendência ao desaparecimento na pós-menopausa e de etiologia variável.

A mastalgia é o sintoma mamário mais comum que atinge as mulheres que procuram o consultório do especialista, podendo estar presente em 45% a 84% dos sintomas mamários, geralmente está associada com ansiedade e cancerofobia. Acomete mais da metade da população feminina em idade reprodutiva e é frequentemente encontrada em mulheres que fazem uso excessivo de gorduras na alimentação.

Para a maioria das mulheres a intensidade é média com característica limitada, mas para algumas a intensidade é extrema com perda da qualidade de vida, havendo alterações de sua atividade profissional, no seu lar e na vida sexual.

O edema causado pela retenção de sódio secundário a flutuação dos níveis hormonais (estrogênio e progesterona) tem sido apontado como o responsável pela mastalgia, mas atualmente a teoria mais aceita é o aumento de sensibilidade dos receptores hormonais locais, uma vez que a concentração dos hormônios é normal.

Nas mulheres com mastalgia pré-menstrual se observou alteração na concentração plasmática de ácidos graxos saturados, ácido linoléico, gamalinoléico e aracdônico. Estes são importantes na composição da membrana celular, dessa forma a alteração da concentração destes ácidos pode levar a alteração da sensibilidade dos receptores. A diminuição de nutrientes favorece a instalação e sintomatologia de tal quadro, dependente de Vitamina C e E, Selênio, Zinco, Cálcio, Magnésio, além de muitos oligoelementos que modificam o quadro de dor mamária e podem induzir a uma diminuição de nódulos e cistos, inclusive dilatação e ectasia ductal, melhorando, portanto, o quadro de AFBM. Essas substâncias, além de ter caráter nutritivo, agem no combate e formação de radicais livres no tecido mamário

Classificação

Cíclica
É freqüente em mulheres na menacme e deve ser considerada normal ou fisiológica. Começa três ou sete dias antes da menstruação e desaparece com o fluxo menstrual, acometendo mais os quadrantes súpero-laterais das mamas. A dor pode irradiar para as axilas e braços. Usualmente começa na terceira década, indo até a menopausa. A média etária das mulheres é de 34 anos. Na mastalgia severa 15% das mulheres tem dificuldade no trabalho e 33% na relação sexual. Os sintomas da mastalgia cíclica são devido à ação sinérgica do estradiol, prolactina e progesterona, que promovem grande proliferação celular e edema no lóbulo mamário durante a fase pré-menstrual, aumentando a sensibilidade e as nodulações.

Não cíclica
É menos freqüente que a cíclica e usualmente localizada e unilateral, não tendo relação com o ciclo menstrual. Apenas 10% das mulheres com câncer de mama têm este sintoma. A maioria das vezes está relacionada com trauma, adenose esclerosante, ectasia ductal e gravidez. Nessas pacientes 7% a 10% foram encontrados cânceres subclínicos.

Não mamária
São afecções que acometem a região mamária como as neurites (radiculopatia cervical), costocondrite (síndrome de Tietze´s), pneumonia, angina, fraturas de costela, hérnia de hiato, úlcera, entre outras. A síndrome de Tietze's é uma costocondrite, mas a dor é freqüentemente confundida como de localização no sítio mamário. Ocorre geralmente em uma única mama e em qualquer faixa etária, geralmente o curso da doença é crônico e representa 10,8% das queixas álgicas.

A mastalgia cíclica é a mais comum com 40,1%, seguido da não cíclica e da não mamária.

Diagnóstico

A natureza da subjetividade da dor e a ausência de substrato anatomopatológico reforçam a idéia de uma detalhada anamnese e exame clínico no oitavo dia da menstruação ser a mais importante arma propedêutica. A ultrassonografia é a principal opção após o exame físico, pode ser realizdo em qualquer idade e fase do ciclo, inclusive durante a gravidez. A mamografia nas pacientes com mais de 35 anos de idade, punções por agulha fina, mamotomia e biópsia a céu aberto podem contribuir para o diagnóstico.

Macrocistos

Os macrocistos são definidos como estruturas arredondadas com diâmetro superior a três milímetros, que surgem de forma rápida ou insidiosa e podem diminuir a despeito de qualquer etiologia.

Os macrocistos constituem entidade clínica benigna, verdadeira, sendo a forma mais freqüente de apresentação de nódulo mamário, incidindo em 7% a 10% da população feminina, na faixa etária entre 35 e 50 anos, sendo excepcionalmente encontrados antes dos 30 anos de idade ou na pós-menopausa.

Geralmente a descoberta dos macrocistos é acidental, na fase pré-menstrual ou menstrual. Há presença de tumor mamário de forma arredondado e bem circunscrito, sendo móveis e pouco dolorosos à palpação. A dor é súbita e severa, não relacionada ao ciclo menstrual e é atribuída ao seu rápido crescimento. O diagnóstico é clínico e sempre deve ser sucedido por exames de ultrassonografia e/ou mamografia.

Tratamento da AFBM


A principal conduta é de afastar causa oncológica como responsável pela mastalgia, portanto o exame físico das mamas adicionado aos exames subsidiários é obrigatório. Com a exclusão de processo neoplásico, 60% a 80% das pacientes têm remissão espontânea da dor.

O tratamento das AFBM passa obrigatoriamente pela mastalgia e presença de tumor palpável.

A presença de nodularidade deve ser tratada de acordo com o resultado anatomopatológico da biópsia aspirativa, incisional ou trocarte. A indicação de retirada da área somente tem indicação na vigência de diagnóstico duvidoso ou suspeito e até mesmo nos casos de refratariedade ao tratamento clínico.

Tratamento das mastalgias

As pacientes com mastalgia cíclica durante um período de dois a três meses muitas vezes se resolvem espontaneamente.

O tratamento medicamentoso se baseia na utilização de várias drogas, mas o primeiro passo para o tratamento é eliminar a presença de um tumor ou cisto de mama.

O segundo passo é o "conselho amigo", afastando a cancerofobia e assegurar a mastalgia como fisiológica. Estas atitudes garantem 85% da eficácia terapêutica. O restante das pacientes devem ser tratadas.

Nas mastalgias acíclicas a terapia local com massagens e analgésicos respondem adequadamente, enquanto que a terapia hormonal não funciona bem.

Terapias medicamentosas
• Progesterona: não apresenta melhora da sintomatologia.
. Antiinflamatórios em forma de gel tem bastante efetividade no combate a mastalgia, cíclica ou não.
• Drogas antiprolactinas: bromoergocriptina (Parlodel, Bagren), nas mastalgias cíclicas tem reduzido em até 70% das pacientes a dor mamária, sendo o efeito colateral presente em 40% com náusea, vômitos, hipotensão postural e tontura. Após a suspensão da droga a sintomatologia reaparece.
• Agentes antigonadotropinas: a única droga autorizada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor mamária é o danazol na fase lútea com resposta de 50% a 75% dos casos com dor cíclica. É teratogênico e as pacientes em idade reprodutiva necessitam de anticoncepção.
• Drogas competidoras com os receptores hormonais para estrogênio: tamoxifen é um antiestrogênico, sendo que as pacientes apresentam melhora em dois terços dos casos. Tem efeitos colaterais importantes.
• Outra alternativa é o uso de análogo de GnRH (Goserelina). Apresenta muitos efeitos colaterais
• Ácido gamalinoléico: recentes estudos têm demonstrado a mastalgia como conseqüência de uma síntese errada de prostaglandina, devido à baixa concentração de ácidos graxos. Tem baixos efeitos colaterais (2%), principalmente gastrointestinais. O óleo de prímula é composto de ácido graxo poliinsaturado (9% de ácido gamalinoléico). A dose média é de 2x500mg, três vezes ao dia, no mínimo de três a quatro meses.
• Restrição de metilxantinas: Apesar da tentativa de se relacionar cafeína a dor mamária, estudos clínicos controlados e randomizados falharam na demonstração da melhora da dor quando houve restrição da mesma(2,6). Finalmente, devemos abordar as metilxantinas, pela primeira vez descrita sua relação com as alterações fibrocísticas por Milton e Abou-Issa(21). As metilxantinas inibem a enzima fosfodiesterase e elevam o AMP e GMP cíclico estimulando a proliferação celular, responsável pela mastalgia. Outros autores, como Lubin e colaboradores, não encontraram associação da cafeína e ou metilxantinas nas doenças benignas da mama(18).
• Diuréticos apresentam importante papel na mastalgia cíclica uma vez que as pacientes também melhoram da tensão pré-menstrual. Para a mastalgia cíclica os diuréticos e a restrição hídrica já foram tratamentos preconizados.

Tratamento dos macrocistos

Devido ao quadro benigno dessa entidade, o tratamento caminha desde uma atitude passiva a uma atitude invasiva.

Considerando-se que o cisto não é lesão proliferativa, porém representa manifestação involutiva de baixo potencial carcinogenético, a punção aspirativa por agulha fina é o método de excelência, que pode ser acompanhada ao ultra-som para certificarmos de sua retirada total.

A recorrência da lesão é em torno de 40%, sendo mais freqüente nos casos de cistos múltiplos e bilaterais.

A excisão é recomendada nos casos do líquido extraído ser sanguinolento, citologia suspeita, massa residual pós-punção, recidiva do cisto por mais de três vezes, vegetação intracística ao ultra-som, cistos gigantes com volumes maiores de 50 mililitros e achados suspeitos mamográficos após a aspiração.

Tratamento Biomolecular

Entendendo o indivíduo e sua patologia, e não apenas a patologia, poderemos deduzir que pelo fato de ter vários fatores desencadeantes, principalmente tensões psicossociais, estresse, hábitos inadequados de vida, uso de medicamentos anticoncepcionais que interferem no próprio ciclo menstrual, disfunções hormonais, e a própria menopausa, que se trata de um fenômeno multifatorial. Envolvidos por tal raciocínio, perceberemos que tal abordagem deverá ser ampla e abrangente.

Dessa maneira, mais uma vez devemos cuidar da Disbiose, procedermos a dessensibilização do organismo, focado no aparelho digestóreo. A análise detalhada de todo o eixo hormonal. Análise do meio intracelular, através do Mineralograma Capilar, com os ajustes e equilíbrios que se mostrarem necessários.

Pensando na suplementação, a diminuição de nutrientes favorece a instalação e sintomatologia de tal quadro, dependente de Vitamina C e E, Selênio, Zinco, Cálcio, Magnésio, além de muitos oligoelementos, além dos ácidos gamalinolênico, ácido linolênico e ácido oléico, que modificam o quadro de dor mamária e podem induzir a uma diminuição de nódulos e cistos, inclusive dilatação e ectasia ductal, melhorando, portanto, o quadro de AFBM. Essas substâncias, além de ter caráter nutritivo, agem no combate e formação de radicais livres no tecido mamário.

Fonte: Baseado em artigo da Divisão da Clínica Ginecológica - HC-FMUSP



 
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